Жұмыскердің өз еңбек (қызметтік) міндеттерін не жұмыс берушінің мүддесі үшін өз бастамасы бойынша өзге де әрекеттерді орындауына байланысты кәсіптік аурулардың және (немесе) уланудың барлық оқиғалары туралы хабар жіберу нысаны
Форма сообщения о случаях профессиональных заболеваний и (или) отравлений, связанных с выполнением работником своих трудовых (служебных) обязанностей либо иных действий по собственной инициативе в интересах работодателя
1. Ұйымның атауы, оның меншіктік түрі (наименование организации, ее форма
собственности) _______________________________________________________________________
2. Ұйымның мекен жайы, заңды, нақты (Адрес организации, юридический, фактический)
_______________________________________________________________________________
3. Науқастың тегі, аты, әкесінің аты, ЖСН (егер бар болса) науқастың, (Фамилия, имя, отчество ИИН (при его наличии) больного, _______________________________________________
4. Жынысы (Пол) _______________________________________________________________
5.Жасы (Возраст)___________________________________________________________
дата, месяц, год рождения, толық жасы (полных лет)
6. Цехтің, бөлімшенің, учаскенің атауы (Наименование цеха, отделения, участка) ________
______________________________________________________________________________
7. Мамандығы, қызметі (Профессия, должность) _____________________________________
8. Жалпы еңбек өтілі (Общий стаж работы) _________________________________________
9. Зиянды және (немесе) қауіпті еңбек жағдайындағы еңбек өтілі (Стаж работы во вредных и (или) опасных условиях труда) _________________________________________
10. Кәсіби аурудың және (немесе) уланудың туындау жағдайларының қысқаша сипаттамасы (Краткое описание обстоятельств возникновения профессионального заболевания и (или) отравления) _____________________________________________________________________
11. (Бір мезгілде жарақат алғандар саны (жедел улану кезінде) (Количество одновременно пострадавших (при острых отравлениях)_________________________________________________
12. Негізгі диагнозы (Основной диагноз) _______________________________________
Қосымша (Сопутствующий)___________________________________________________
13. Ауруды тудырған зиянды өндірістік фактор (Вредный производственный фактор, вызвавший заболевание и (или) отравление) _____________________________________________
14. Қорытынды диагноз қойылған күн (Дата установления окончательного
диагноза)____________________________________________________________________________
15. Диагнозды қойған ұйымның атауы (Наименование организации, установившей
диагноз)_____________________________________________________________________________
16. Хабар жіберілген күн (Дата отправления сообщения) «____» _________ 20__ ж.(г.)
Жұмыс берушінің қолы (Подпись работодателя) тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество (при его наличии))_____________________________________________________________
Ұйымның мөрінің орны
Место печати организации